El contenido de esta página requiere una versión más reciente de Adobe Flash Player.

Obtener Adobe Flash Player

Lunes, 07 24th

Last update08:00:16 PM

Tratamiento de Dolor de Columna

  • LumbociataIga
    • la lumbociatalgia es una dolencia muy frecuente y, en  un  85% de los casos, no es posible arribar a ningún diagnóstico específico
    • la evaluación inicial debe estar orientada a detectar «alertas rojas» (que indiquen alguna enfermedad potencialmente seria) y, una vez descartadas, debe tenerse en cuenta que los estudios imagenológicos y otros estudios diagnósticos suelen ser de escasa utilidad durante las primeras cuatro semanas.
    • El alivio inicial de las molestias se lograr fácilmen algésicos de venta libre y con manipulación vertebral ( por  eso  que  resulta  bien los  quiropracticos)
    • si bien puede ser necesario que los pacientes modifiquen sus actividades, el reposo en cama durante más de 4 días seguidos, puede resultar más dañino que útil, por lo cual se alienta a los pacientes a que se reincorporen al trabajo o a su actividad cotidiana lo antes posible
    • el  90% de los pacientes que padecen lumbalgia mejoran al cabo de 1 mes, incluso sin tratamiento
    • sean sometidos a una intervención quirúrgica o no, 80% de los pacientes que padecen ciática se recuperan en algún momento
    La lumbociatalgia tiene una gran prevalencia y constituye la segunda causa más frecuente de consulta médica. Es la causa de  15% de todas las licencias por enfermedad y el motivo más frecuente de incapacidad entre las personas <45 años3. Los datos estimados sobre la prevalencia durante el transcurso dela vida varían entre 60% y 90%, yja incidencia anuales de 5%3• Sólo 1% de los pacientes padece síntomas radiculares y sólo 1%-3% tienen una hernia del disco lumbar. El pronóstico de la mayoría de los casos de lumbalgia es bueno y la mejoría se observa con poca o ninguna intervención médica.
    DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES
    radiculopatía disfunciional  de una raíz nerviosa (signos y síntomas: dolor en la zona de distribución de esa raíz, trastornos sensitivos dematómicDs, debilidad en los músculos inervados por esa raíz nerviosa e hiporreflexia osteotendinosa correspondiente.

    lumbalgia mecánica también denominada !umbaigia osteomuscular” (ambos términos son imprecisos). Es la forma más frecuente de lumbalgia. Puede deberse a una distensión de los músculos o ligamento  paraespinales, a una irritación de as carillas articulares,. Quedan excluidas en esta denominación las causas orgánicas identificables (p. ej., tumores, hernia de disco, etc.).
    Debido a que muchos de los términos que se utilizan para la identificación nosológica de la lumbalgia resultan inconsistentes (p. ej., espondiloartrosis, distensión muscular, esguince, dolor osteomuscular, dolor miofascial, etc.), el grupo de expertos de la AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research)1 recomienda clasificar las afecciones agudas de la columna vertebral dentro de una de las 3 categorías detalladas en el Cuadro  basándose en la anamnesis y la exploración física.  Es posible basarse en esta simple clasificación para indicar otros estudios complementarios, el tratamiento probable, e incluso obtener alguna información respecto del pronóstico. Uno de los objetivos principales consiste en detectar las “alertas rojas”, que pueden indicar una enfermedad vertebral o extravertebral potencialmente grave (véase adelante).
    \
    EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE QUE PADECE LUMBOCIATALGIA
    La evaluación inicial consiste en una anamnesis y una exploración física orientadas a identificar enfermedades serias que puedan estar ocultas, tales como fracturas, tumores, infecciones o un síndrome de la cauda equina. De todos modos, son relativamente infrecuentes las afecciones serias que se manifiestan mediante signos y síntomas lumbares.

        enfermedad vertebral  potencialmente seria    enfermedades vertebrales: tumores, infecciones, fracturas o sindrore de la cauda equina 
        dolor en todo el curso del nervio tico que generalmente se debe a un compromiso radicular
       EXPLORACIÓN FÍSICA
    Si bien la exploracion  física es de menor utilidad que la anamnesis para identificar a los pacientes que pueden padecer enfermedadés tales como el cáncer, puede ser más útil para detectar infecciones vertebrales.
    1. infecciones vertebrales : hallazgos que indican una posible infección (pero tanibién son frecuentes en los pacientes no infectados)
    A. fiebre: es frecuente ante la presencia de abscesos epidurales y osteomielitis vertebral, menos frecuente en la discitis
    B. hiperaigesia vertebral a la palpación
    C. limitación de la movilidad vertebral
    2. hallazgos de posible compromiso neurológico: los hallazgos físicos detallados a continuación identifican a la mayor parte de los casos de compromiso radicular de importancia clínica causado por hernia de disco lumbar en L4-5 o en LS-Sl que afecta a > 90% de los casos de radiculopa tías provocadas por bernia de disco lumbar (no obstante, si se limita el examen a los signos enunciados a continuación, probablemente no se detecten las hernias de disco de las vértebras lumbares superiores, que son de presentación menos frecuente y que pueden resultar difíciles de detectar en la exploración física, véa5e ¡ap. 533)
    A. resistencia a la dorsiflexión del tobillo ydel dedo gordo: la debilidad indica disfunción de L5 y cierta disfunción de L4
    B. reflejo aquileo: la hiporreflexia indica disfunción radicular de SI
    C. sensibilidad táctil superficial del pie:
    1. hipoestesia sobre el maléolo medial y la cara medial del pie: indica lesión de L4
    2, hipoestesia sobre el dorso del pie: indica lesión de LS
    3. hipoestesia sobre el maléolo lateral y la cara lateral del pie: indica lesión de SI
    D. elevación pasiva de la pierna extendida (signo de Laségue) (también verificar si hay Laségue cruzado): véase la p. 529

    ALERTAS ROJAS” EN LA ANAMNESIS Y LA EXPLORACIÓN FÍSICA INDICATI VAS DE PROBLEMAS LUMBARES
    Basándose en la anamnesis y la exploración física propuesta, los hallazgos descriptos en el Cuadro indicarían una posible enfermedad oculta grave que sería la causa de la lumbociatalgia.

    COMPLEMENTARIOS
    En más de 95% de los casos de pacientes que refieren lumbalgia aguda, no es necesario efectuar ningún otro estudio dentro de las primeras 4 semanas en que se manifiestan los síntomas’.

    tratamiento es similar para la mayoría de los pacientes que sufren un episodio agudo de lumbalgia.
    Los análisis simples de laboratorio, entre ellos el hemograma completo y la VSG, que son de eficacia suficiente y escaso costo, deben obtenerse siempre que se sospeche que el origen del problema es un tumor o una infección vertebral.
        
        A. edad>50añoso
    B. antecedentes de cáncer
    C. adelgazamiento no justificado
    D. inmunodeficiencia
    E. infección urinaria, drogadicción intravenosa, fiebre o escalofríos
    F. la umbociatalgia no mejora con el reposo
    aplastamiento vertebral    A. antecedentes de traumatismo importante (véase el texto)
    8. uso prolongado de corticoides
    C. edact>70 años
    síndrome de la cauda equina
    compromiso neurológico serio    A. aparición aguda de retención urinaria o incontinencia por rebosamiento
    8. incontinencia fecalo atonía del esinter anal
    C. anestesia en sllla de montar”
    D. astenia o debilidad progresiva de los miembros inferiores

    OTROS ESTUDIOS EN LOS PACIENTES QUE PADECEN
    LUMBOCIATALGIA
    A excepción de los pacientes en quienes se observan las «alertas rojas» , no es necesario realizar ningún estudio de diagnóstico especial durante el primer mes en que se manifiestan los síntomas, ya que no es osible predecir qué pacientes van a mejorar (la mayoría mejora) y qué pac nte ati van a lograr mejorías.
    ESTUDIOS QUE PONEN EN EVIDENCIA ALTERACIONES FISIOLÓGICAS
    EMG (electromiografía) para investigar la iumbociatal(a
    Si por el planteo clínico surge la sospecha de una lesión radicularnos— indispensable efectuar ninguna prueba electrofisiológica’. Sin embargo, estos estudios pueden ser de utilidad si se presume la existencia de otras causas (p. el., neuropatía, miopati’a, mieiopatía, etc.> o cuando el diagnóstico de radiculopatfa es incierto (p. ej., una bernia de disco lumbar que se observa en una RM no siempre es sintomática). La precisión de esta prueba depende casi exclusivamente del operador y, por ende, el resultado debe valorarse teniendo en cuenta el contexto clínico del paciente.
    L EMG con electrodos de aguja: es de utilidad para determinar la presencia de disfunción radicular aguda y crónica, de mielopatía o de miopatía. No está indicada, además de que no es confiable, cuando los síntomas están presentes <3-4 semanas. La precisión general mejora si se dispone de los estudios imagenológicos y de la información clínica. La precisión de este estudio para predecir el grado de compromiso radicular es84%
    J reflejo H (Hoffman): cuantifica la conducción sensitiva de las raíces nerviosas. Se utiliza, principalmente, para determinar la presencia de ‘ radiculopatía de SI

    ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
    Por lo general, Diagnostico de estenosis raquídea o de hernia de disco lumbar son necesarios en los posibles candidatos a un tratamiento quirúrgico, entre los que se incluyen quienes presentan los síndromes clínicos típicos que no tuvieron una respuesta satisfactoria a los tratamientos no quirúrgicos adecuados durante un período suficiente y quienes no tienen contraindicaciones quirúrgicas. Para obtener una confirmación radiológica de estos diagnósticos, por lo general, es necesario realizar una TC, una mielografía, una RM o alguna combinación de esos estudios (véase adelante). Cabe destacar que la mielografía’, la TC’6 y la RM’ también pueden llegar a mostrar discos lumbares herniados o protrudidos o estenosis raquídea en pacientes asintomáticos (p. ej.,. en 24% de los pacientes asintomáticos se observan hernias de disco en en 4%, estenosis raquídea; estas cifras se convierten en 36°! y 21% respectivamente entre los pacientes de 60-80 años)18. Por lo tanto, estos estudios deben interpretarse a la luz de los hallazgos clínicos, y deben coincidir el nivel anatómico y el lado de los hallazgos con los datos de la anamnesis, el examen físico y otra información neurofisiológica. En la mayor parte de los trastornos vertebrales, la radiología diagnóstica aporta un beneficio limitado si se la utiliza como evaluación inicial.
    Si no se hallan “alertas rojas” que indiquen enfermedades serias, no e recomienda realizar ningún estudio imagenológico durante el primer mes e el que se manifiestan los síntomas’. En el caso de los pacientes que ya fueron o- metidos a una intervención previa de la columna, probablemente e). mejor estudio sea la RM con contraste. La mielografía (con o sin TC) es un estudio agresivo y plantea un mayor riesgo de complicaciones, motivo que lleva a indicarla únicamente en las situaciones en las que no es posible o resulte insuficiente realizar una RM y se prevé la necesidad de intervenir quirúrgicamente.


    En suma, se recomienda realizar estudios radiográficos en los pacientes que presentan:
    signos sospechosos de afecciones benignas que provocan síntomas, durante más de 4 semanas, de una intensidad tal que lleva a contemplar la posibilidad de realizar una operación:
    • síntomas en los miembros inferiores relacionados con la colúmna y signos de especificidad clínica que indiquen compromiso radicular
    • antecedentes de claudicación neurógena (véase la p. 558) u otros hallazgos que indiquen estenosis raquídea lumbar

    “alertas rojas”: examen fisico o resultados de otros estudios que indiquen la presencia de una afección radiculovertebral seria    
        deterioro de la estructura interna del disco, a menudo acompañada de deshidratación (que se observa mejor en HM) y reducción de la altura del espacio intervertebral. Cuando se produce como ateración aislada, no hay salida de material discal por fuera de los límites normales
        expansión circunferencial simétrica del disco que traspasa los platillos discales (la incidencia   aumenta junto con la edad).
    Puede considerarse una variante normal      expansión focal o asimétrica del disco que traspasa los platillos discales y que
    mantiene continuidad con el disco (al gunos utilizan el término «abombarniento  local del disco para describir este ha
    llazgo, que se considera inapropiado)
        expansión que traspasa el espacio intervertebral en mayor medida, pero que no tiene continuidad con el disco originario o, si la tiene, la conexión es más angosta que el fragmento
        secuestro: subgrupo de disco extrudido; el ligamento longitudinal posterior contiene al fragmento libre      el borde externo del ánulo fibroso permanece intacto (se presume que esta anomalía constituye algo más que un abombamiento; este término es utilzado a me
    nudo por los defensores de los procedimientes intradiscales)

    Puede ser sintomática o no. El término “prolapso discal” s utiliza en ocasiones para describir toda posición anómala (incluso la protrusión).
    RADIOGRA FÍAS SiMPLES LUMBOSACRAS
    Los hallazgos fueron inesperados sólo en 1 de 2500 adultos < 50 añosn. No es posible diagnosticar afecciones de corrección quirúrgica, tales como la hernia de disco y la estenosis vertebral, a partir de radiografías simples. Aún así, es posible identificar varias anomalías congénitas de importancia incierta (p.ej., espina bífida oculta), y es muy frecuente hallar signos de cambios degenerativos (incluso osteofitos) tanto en los pacientes sintomáticos como en los asintomátjcos. La radioabsorcián gonadal que provoca este estudio es importante. Casi nunca se indica durante el embarazo.

    / La renancia magnética actual ha reemplazado a la tomografía y  lograj en el diagnóstico de la mayoría de las hernias de disco y en la mayoria  de los casos de estenosis raquídea. Es el estudio de elección en los pacientes que fueron sometidos a una intervención quirúrgica previa de la co-. iurnna. La especificidad y la sensibilidad para detectar hernias de disco lumbar  están dentro del mismo orden que las de la TC y la mielografía/TC, todos estudios superiores a la mielografía sol. La característica única de la RM consiste en que no es agresiva y que no utiliza radiación ionizante.
    Ventajas:
    1. proporciona información en el piano sagital
    2. mediante cortes sagitales, es posible estudiar la cola de caballo
    3. proporciona información sobre el compartimiento externo al conducto raquídeo (p. ej., hernia lateral extrema (véase la p. 533), tumores, etc.), mejor qué la TC
    4. no es un estudio agresivo

    FACTORES PSICOLÓGICOS
     bien  los pacientes que tienen lumbalgia crónica (>3 meses de duración) el dolor puedetener  relación  con una afección diagnosticabie, los factores psicológicos y socioeconómicos (como la depresión, beneficio secundario, etc.) pueden tener una función significativa para perpetuar o amplificar el dolor. En un estudio de 1990, se halló que los factores psicológicos, expresados por valores altos del test MMPI (Minnesota Multiphasic Personal ity Inventor,,’) en lo que se refiere a trastornos de conversión o hipocondría, eran mejores signos de predicción del desenlace clínico que los hallazgos radiográficos7. Se ha propuesto un esquema de análisis de 5 factores (hallazgos positivos en 3 de ellos sugieren problemas psicológicos):
    1. dolor al efectuar una carga axial simulada: presionar la parte superior de la cabeza
    2. desempeño incoherente: p. ej., dificultad para tolerar la maniobra de Lasgue en decúbito supino, pero no cuando está sentado
    3. respuestas exageradas durante el examen físico
    4. hiperalgesia inapropiada generalizada o en
    territorios superficiales caprichosos estos dos items pueden no ser confiables, los demás son  anomalias motrices o sensitivas que no tencialmente conffabIes
    se corresponden con los lirrutes anatómicos  sin embargo, la utilidad de es información es limitada, y no se han de tificado investigaciones eficace cuyo objetivo fuese tratar estos factores. or lo ta o, le fue posible al po de expertos de la AHCPR recomendar ningún método especffico de evluación.
    TRATAMIENTO
    Se ica un peri inicial de tratamiento no quirúrgico (tratamiento “conservador”, véase adelante), excepto en las siguientes circunstancias, en las que se indica intervención quirúrgica de urgencia: si el paciente presenta un síndrome de cauda equina (retención urinaria, anestesia en “silla de montar”, etc., véase Síndrome de la cauda equina, p. 523), déficits neurológicos progresivos y paraparesia acentuada. Una indicación relativa que exige realizar la operación sin efectuar un tratamiento conservador previo es la existencia de un cuadro doloroso intenso que no cede con ninguna de las medidas analgésicas (es infrecuente).
    De arribarse a diagnósticos específicos, como hernia de disco lumbar o estenosis lumbar sintomática, puede contemplarse el tratamiento quirúrgico de esas afecciones si el paciente no logra una mejora satisfactoria. En los casos en los que no se llega a ningún diagnóstico específico, la conducta terapéutica consiste en aplicar un tratamiento conservador
    TRATAMIENTO “CONSERVADOR
    Recomendaciones (basadas en los hallazgos de la AHCPR’ en ausencia de “alertas rojas”A):

    1. cambios en las actividades: no se han hallado estudios que cumpliesen con los criterios de revisión propuestos por los grupos de expertos y que acreditaran pruebas contundentes. Sin embargo, la siguiente información pareció de utilidad:
    A. reposo en cama:
    1. el objetivo teórico consiste en disminuir los síntomas reduciendo la presión ejercida sobre las raíces nerviosas y las presiones intradiscales, que son menores en decúbito supino , asimismo, disminuir los movimientos que provocan el dolor modificación de la actividad habitual:
    2. factores de riesgo: aunque no hay acuerdo sobre la función precisa que tienen estos factores, se ha identificado que los siguientes tienen una mayor incidencia en la génesis de lumbociatalgia: las tareas que requieren levantar objetos pesados o en forma reiterada, las que producen vibración de todo el cuerpo (vehículos o maquinaria industrial), las que obligan a posturas asimétricas o mantenidas durante largos períodos (incluso la posición sentada)
    3. recomendaciones: limitar temporalmente las tareas que requieran levantar objetos pesados, estar sentado por largos periodos flexionar o rotar la columna. Es importante establecer objetivos para ayudar al paciente a centrar la atención en la expectativa de volver al estado funcional pleno

    C. ejercicio (puede ser parte de un programa de fisioterapia): y durante  el primer mes de los síntomas, los ejercicios fisicos de baja exigencia pueden   disminuir la debilidad causada por la inactividad. En las primeras 2 semanas, el paciente debe hacer ejercicios que no exijan demasiado esfuerzo de la columna: p. ej., caminar, andar en bicicleta o nadar
    2. suele ser de utilidad restringir los ejercicios a los músculos del tronco (sobre todo, a los extensores de la espalda y, si es posible, a los abdominales) si persisten los síntomas (durante las primeras 2 semanas, estos ejercicios pueden intensificar los síntomas)
    3. no hay pruebas contundentes que sustenten el beneficio de realizar ejercicios de estiramiento de los músculos dorsales o de recómendar aparátos de éjercicios específicos para la columna en lugar de los ejercicios tradicionales

    4. se recomienda realizar os ejercicios en períodos de aumento gradual, puesto que proporcionan una mejor evolución clínica en comparación con lo que ocurre cuando deben detenerse los ejercicios en forma brusca
    2. analgésicos:
    A. para el tratamiento inicial a corto plazo, puede administrarse paracetarnol o algún AINE
    B. si el dolor es muy intenso y hay compromiso radicular, pueden llegar a ser necesarios analgésicos más fuertes (principalmente, opiáceos,. En los casos de dorsalgia no específica, no se hallaron diferencias en cuanto al retomo a la actividad plena en comparación con los AINE o el paracetamoF. Los opiáceos no deben administrarse > 2-3 semanas; una vez cumplido ese períódo, es necesario reemplazarlos por AINE
    3. relajantes musculares .
    A.    puede ser de utilidad para los pacientes que padecen lumbalgia aguda sin radicuiooatía si se lo utiliza durante el primer mes de los síntomas (no está comprobada la eficacia una vez transcurrido el primer mes) y durante un período que no debe exceder el mes de tratamiento
    B. no hay pruebas suficientes que sustenten recomendar este tratamiento si el paciente sufre radiculopatía
    C. la manipulación vertebral no debe utilizarse si el paciente manifista défiçits neurológicos severos o progresivos, hasta que se deçarte \ma etiología potencialmente grave

    1. farmacoterapia:
    A. corticcides orales: no se hailó ninguna diferencia al cabo de 1 semana yl año después en un estudio clínico aleatorizado que comparó la eficacia de la dexametasona oral y placebo durante una semana de tratamiento5°
    B. colchicina: los datos contradictorios muestran algún’ beneficio terapéutico o ninguno . Los efectos colaterales de este fármaco son náuseas y vómitos, y diarrea’
    C. medicación antidepresiva: la mayor parte de los estudios clínicos sobre estos fármacos analizaron su eficacia como tratamiento de la lumbalgia crónica. Algunps estudios, con evidentes fallas metodológicas, no pudieron demostrar ningún beneficio de estos

    fármacos en comparación con el placebo en el tratamiento de la lumbalgia (no agudar
    2. fisioterapia
    A. ENET (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea): las estadísticas  dan cuenta de una superioridad significativa en comparación con el placebo; además, este tratamiento no redundó en ningún beneficio adicional cuando se lo agregó a los ejercicios físicos solos
    B. tracción (incluso tracción pélvica): no se ha demostrado que sea eficaz.
    C. agentes físicos y modalidades: termoterapia (p. ej., diatermia), cricitérapia, ultrasonoterapia. Si bien no existen pruebas suficien‘que sustenten la eficacia de estos tratamientos, puede contemlarse como alternativa la autoaplicación de calor o frío en el hogar. Ni los ultrasonidos ni la diatermia deben utilizarse durante el embarazo

    D. corsés y fajas lumbares: no se ha comprobado que sean beneficiosos para tratar la dorsalgia aguda. Si bien se han defendido como método de prevención, su uso está muy discutidos

    3. infiltraciones
    A. infiltración de la zona reflexógena y los ligamentos: muchos espe\ cialistas atacan la teoría que sustenta que las zonas reflexógenas
    proyccan o perpetúan la lumbalgia. Las infiltraciones de anesteocal son de eficacia dudosa
    B. infiltración de la carilla articular: el sustento teórico de este tratamiento consiste en aceptar que existe un “síndrome de la carilla articular”, que es el que causa la lumbalgia que se agrava con la extensión vertebral, pero que no presenta signos de compresión radicular . No se han realizado estudios adecuados sobre la eficacia de las infiltraciones aplicadas a pacientes que vienen padeciendo dolor < 3 meses. Para el tratamiento de la lumbalgia crónica, ni el agente utilizado ni la ubicación (irítrarticular o pericapsular) mostraron alguna diferencia significativa en el desenlace clínico
    C.nfiltraciones epidurales en ausencia de radiculopatía:LA EXPERIENCIA  ADQUIRIDA  EN ESTOS  07  AÑOS D E TRATAMIENTO  CON  CORTICOIDES  ANALGESICOS  D EALTA  POTENCIA  DOSIS  BAJAS  ES  EL ESPACIO  EPIDURAL  NOS  DEMUESTRA  QUE  ES EL TRATAMIENTO  DE ELECCION PARA  EL  DOLOR  LUMBAR  POR  LO CUAL  LO  RECOMENDADOS  CON  4000  PACIENTES  TRATADOS

    DR  EDWIN  SUAREZ  ALAVARADO

    NEUROCIRUJANO

    TEF  996491530.

Lima
Av. Vemezuela 625 - Of. 1017(Policlinico Rose)
Frente a metro de Alfonso Ugarte(Cercado de Lima)
Citas: Tel:396-3515
Emergencias: 996491530
Horario Atención:
Jueves, Viernes, Sabado - 4:00 pm - 9:00 pm

 

 

 

 

 

      

 

 Huacho
Av. Echenique 641 Of. 308 - Huacho
Clinica San Pedro
Citas: Tel: (01)667-3610
Emergencias: 996491530
Horario Atención:
Lunes y Martes de 9:00 am - 9:00 pm

Usted está aquí: Inicio Servicios Tratamiento del dolor de columna