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Cirugía de Hernia de Nucleo Pulposo

  • TRATAMIENTO QUIRÚRGICO  DE  HERNIA  NUCLEO  PULPOSO
    Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la bernia de disco lumbar son:
    1.  pacientes que han sufrido síntomas de 4-8 semanas de duración
    A. Quienes presentan “alertas rojas” que los Convierten en candidatos para una operación de urgencia (p. ej., síndrome de la cauda equina, déficit neurológico progresivo.)
    B. Quienes no logran controlar el dolor con los analgésicos apropiados  pueden requerir una evaluación precoz con  resonancia  lumbosacra  para  ingresar   al tratamiento  quirurgico
    - 2. los pacientes que, por 4-8 semanas, han sufrido síntomas de ciática acentuados e incapacitantes

    , que no mejoran con el tiempo, en quienes se ha identificado una  hernia  de  nucleo  pulposo  de  preferencia  lateral  y  correlacionar con los datos de la anamnesis y los hallazgos del examen físico,  ademas  preferible  una  electromiografia  que  confirme  el  sufrimiento  radicular  y  que  esta  coincida  con la  imagen en  resonancia

     Hernia de disco intervertebral
    El disco intervertebral consiste en permitir un movimiento armónico de la columna y, simultáneamente, servir de apoyo y distribuir las cargas durante el movimiento. El envejecimiento provoca una disminución de las glucoprotemnas del núcleo del disco, que produce, como consecuencia, desecación (deshidratación). El disco sufre un proceso de degeneración mucoidea y crecimiento interno del tejido fibroso, disminución de la altura del espacio intervertebral y mayor sensibilidad a los traumatismos. El aumento de la preión ejercida sobre el núcleo por las cargas mecánicas lleva a producir desgarros en el ánulo fibroso y, finalmente, hernia del núcleo.


    . Hernia de disco lumbar
    ASPECTOS CLÍNICOS
    Puesto que el ligamento longitudinal posterior es más fuerte en la línea media, la porción posterolateral del ánulo fibroso tiene que soportar una parte desproporcionada de la carga. Por ese motivo, la mayoría de las hernias de disco lumbar se produce en la zona posterior, ligeramente lateralizadas, y comprimen la raíz nerviosa correspondiente, lo que genera el característico dolor radicular intenso.
    Se han hecho varias distinciones entre el abombamiento, el secuestro o el fragmento libre del disco, frecuenteníente basándose en los hallazgos intraoperatorios o anatomopatológico . Desde el punto de vista clínico, estas distinciones tienen, generalmente, poca importancia, con la posible excepción de la “hemia contenida” que puede hacer que el paciente se convierta en candidato para un procedimiento intradiscal Los datos característicos que proporciona la historia clínica son:
    1. los síntomas pueden iniciarse con una lumbalgia que, transcurridos algunos días o semanas, gradualmente o, en ocasiones, de súbito, evoluciona hacia el dolor radicular, frecuentemente con atenuación de la lumbalgia
    2. Rara vez se identifican los factores desencadenantes
    3. El dolor alivia al flexionar la rodilla y el muslo
    4. Por lo general, los pacientes evitan realizar movimientos excesivos, pero permanecer en una misma posición (sea sentados, parados o re costados) por mucho tiempo puede empeorar el dolor, por lo cual es necesario que cambien de posición a intervalos qu van de unos pocos minutos a 10-20 minutos. Esta actitud de cambiar de posición no es lo mismo que retorcerse de dolor, como ocurre, por ejemplo, en los casos de obstrucción ureteral
    5. el dolor se agrava con la tos, el estornudo o los esfuerzos   al  defecar  ció . este “efecto del pistón” positivo se observó en 87% de los casos
    6. Síntomas vesicales: la incidencia de la disfunción miccional se ubica  entre 1% y 18%  y constituyen, en su mayoría, problemas de vaciado, de esfuerzo o de retención urinaria. El primer signo puede ser la hipoestesia vesical; más adelante, no es inusual hallar síntomas
    “irritativos”, entre ellos el tenesmo vesical, la polaquiuria (incluso nocturia) y un aumento del remanente posmiccional. Es menos fre
    cuente la enuresis. Se ha informado de incontinencia por goteo en casos de radiculopariat’9 (nota: la verdadera retención urinaria puede
    observarse en el síndrome de la cauda equina, véase adelante). Ocasionalmente, una hernia de disco lumbar puede presentarse sólo con síntomas vesicales, que pueden mejorar después de la operación, aun que es imposible asegurar que se producirá tal mejoría

    HALLAZGOS FÍSICOS EN LA RADICULOPATÍA
    La lumbalgia en sí es, por lo general, un componente menor (sólo 1% de los pacientes que refieren lumbalgia tienen ciática) y, cuando es el único síntoma, es neceso buscar otras causas . La ciática tien an alta sensibilidad para indicar la presencia de una hemia de disco que la posibilidad de hallar una hernia de disco de importancia clínica sin ciática es 1 en 1000. Entre las excepciones, cabe mencionar a la hernia de disco  al, que puede provocar síntomas de raquiestenosis lumbar (claudicación neurógena), o el síndrome de la cauda equina.
    La compresión radicular origina una serie de signos y síntomas que pueden estar presentes en un grado variable. Los síndromes característicos de las raíces nerviosas afectadas con mayor frecuencia se déscriben más adelánte (véase Síndromes radiculares).

    En un estudio sobre pacientes derivados a centros neuroquirúrgicos ambulatorios por dolor irradiado hacia la pierna, 28% tuvo pérdida de la movilidad (pero sólo 12% indicó que la debilidad motora había sido el primer síntoma), 45% presentó trastornos sensitivos y 51%, reflejos alterados
    Los hallazgos indicativos de compresión radicular se enumeran a continuación. El Cuadro detalla la sensibilidad y la especificidad de algunos hallazgos de la exploración física entre/os pacientes que sufren de ciática
    1. Los/síntomas de radiculoatía (véase el Cuadro )
    A. dolor que se irradia hacia los miembros inferiores.

    Los hallazgos indicativos de compresión radicular se enumeran
    continuación. El Cuadro  detalla la sensibilidad y la especificidad de algunos hallazgos de la exploración física entre/os pacientes que sufren de ciática
    1. los/síntomas de radiculoatía (véase el Cuadro )
    A. dolor que se irradia hacia los miembros inferiores
    B. debilidad motriz
    C. trastornos sensitivos en dermatoma correspondiente
    D. alteración de los reflejos: puede haber asimetría provocada por factores mentale&
    2. signos positivos de compresión radicular: incluido el signo de Lasgue 

        resultado positivo:
    dolor a < 60        
        dolor homolateral con la maniobra contralateral        
        generalmente, hernia en LS-Sl (la ausencia total aumenta a especificidad)        
        la zona hipoestésica es un mal indicador  del nivel de a hernia        
        indica bernia de disco lumbar alta        
    DEBILIDAD MUSCULAR
        bernia de disco lumbar en L3-L4        
        bernia de disco lumbar en L4-L5        
         dorsiflexión     hernia de disco lumbar en L5-S1        
        hernia de disco lum bar en L5-Slen 61%  en L4-L5 en 30% \.        

    Signos de tensión de la raíz nerviosa
    Los signos que indican tensión radicular son:
    1. signo de Lasgue: elevavar,de la pierna extendida. Es de utilidad para diferenciar la ciática del dolor provocado por una enfermedad de la cadera. Prueba: el paciente se ubica en decúbito supino, se eleva el mibmbro afectado tomándolo del tobillo hasta provocar dolor74 (e dolor debe aparecer a <60 grados; la tensión de la raíz aumenta poco con ángulos superiores a ese valor). El resultado positivo de esta prueba consiste en la aparición de dolor de la pierna o parestesias con distribución metamérica (la exacerbación de la lumbalgia solamente no es suficiente). El paciente también puede intentar extender la cadera (levantándola de la camilla) para reducir el ángulo de estiramiento. Si bien no forma parte del signo de Lasgue, la dorsiflexión  del pie ( SIGNO  DE  BRAGAR)puede aumentar el dolor porque provoca una iongacion adicional del nervio que aumenta la• tensión de la raíz. Esta prueba explora, principalmente, L3 y Si, en menor medida, L4, y muy poco  las raíces más altas. La compresión radicular se manifiesta con signo de Laségue positivo en = 83% de los casos (es más probable que sea positivo en los pacientes <) años que tienen una hemia de disco. Además, puede ser positivo en los casos de neuropatía del plexo lumbosacro (, Neuropatías periféricas). Nota: el paciente suele tolerar rnor la flexión de ambos muslos con las rodillas extendidas (extensión de las piernas en posición sentada) que la flexión del lado sintomático únicamente

    1 prueba de Cram: con el paciente en decúbito supino, elevar la pierna sintomática con la rodilla levemente flexionada. Luego, extender la rodilla. Los resultados son similares a los del signo de Laségue
    3. signo de Fajersztajn (o Laségue cruzado): la elevación de la pierna /contralateral con la rodilla extendida causa dolor en la pierna afectada (generalmente, es necesario una elevación mayor de la pierna asintornática que de la sintomática). Esta prueba es más específica pero menos sensible que la de Laségue (97% de los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica que presentan este signo tienen una hernia de disco lumbar confirmada). Puede correlacionarse con una hernia de disco central  prueba de estiramiento del crural (prueba de Laségue invertida):  el paciente se ubica en decúbito prono, el examinador apoya una mano sobre la fosa poplítea y la rodilla se dorsiflexiona al máximo. Con frecuencia, la prueba es positiva cuando hay compresión radicular de L2, L3 o L4 (p. ej., en hernias de disco lumbar altas) o en las hernias de disco lateral extremas (puede también ser positiva en la neuropatía diabética crural o si hay un hematoma en el psoas); en estas circunstancias, el signo de Laségue frecuentemente es negativo y / o (puesto que LS y Si no están comprometidas)
    /5. “signo de la cuerda del arco”: una vez que aparece dolor con la maniobra de Laségue, se flexiona la rodilla hasta apoyar el pie sobre la cama, manteniendo flexionada la cadera. Con esta maniobra, el dolor ciático s átenúa, mientras que el que se origina en la cadera permanece
    6. prueba de extensión de la pierna en posición sentada: con el pa- ciente sentado, se fiexionan las caderas y las rodillas a 90°y luego se
    extiende lentamente cada una de las piernas. Este movini.iento estira la raíz en forma similar a la maniobra de Laségue y


    PRONOSTICO
    pacientes  sometidos  a discectomía, al año del  posoperatorio, 73% tuvo un alivio cbtpleto del dolor de la pierna y 63%, de la lumbalgia; a los 5-10 años, las cifras furon 62% para cada categoría. Transcurridos 5-10 años, sólo 14% sintió que el dolor no había cambiado o había empeo rado en comparación con el que sentían ártes de la operación (es decir, 86% sintió que había mejorado), v  5% tenían las cáacterísticas propias de un síndrome lumibociatáigico posoperatorio persistente’io se reincorporaron al trabajo, necesitaban analgésicos, recibieron indemnizaci por invalidez.
    En un estudio comparativo aleatorizado que comparó la discectomía convencional con el tratamiento conservador, dos grupos de\60 pacientes que tenían hernia de disco comprobada (la afección no justificaba una beración de urgencia, es decir, no había signos de síndrome de cauda equina, doloNisoportable, etc.) y que no mejoraron después de pasar 14 días en reposo absolu, fueron destinados, en forma aleatoria, al tratamiento quirúrgico o a continuar ci el tratamiento conservador (aproximadamente 25% de los pacientes del grupo trado en forma  - conservadora debieron ser derivados a cirugía debido a que el dolor’e mantenía o empeoraba). Al año de seguimiento, la evolución clínica fue significtivamente mejor en el grupo tratado quirúrgicamente, pero no hubo diferencias a ‘tos 4 años y, a los 10 años ningún grupo registrá pacientes que sufrieran ciática o ldmbaigia. Debe tenerse en cuenta que los pacientes que no mejoraron con el tratamiento conservador fueron, de todos modos, tratados quirúrgicamente.
    Entre los pacientes que presentaban hiporreflexia rotuliana o aquilea antes de la intervención, 35% v43% (respectivamente) mantuvieron la hiporreflexia al año del posoperatorio y 3% de los que tenían hiporreflexia rotuliana y 10% de los que tenían hiporreflexia aquilea mostraron abolición posoperatoria de


    SÍNDROME LUMBOCIATÁLGICO POSOPERATORIO PERSISTENTE
    (“POR OPERACIÓN FALLIDA”)
    Con este término una intervención quirúrgica
    espinal (por hernia de disco, laminectomía por estenosis) en lograr una mejora satisfactoria del estado del paciente. Con frecuencia, estos pacientes necesitan tratamiento analgésico constante y no les es posible reincorporarse al trabajo. El índice de fracaso de la discectomía lumbar realizada con el fin de proporcionar alivio del dolor a largo plazo se ubica entre = 8% y 25%. Los motivos más frecuentes que impidieron un buen deseniace clínico fueron las dem das legales o los pedidos pendientes de indemnización por invalidez.


    Factores que pueden provocar o empeorar el síndrome lumbocíatálgico:
    1. desacierto en el diagnóstico inicial
    A. estudios imagenológicos preoperatorios inadecuados
    8. datos clínicos no correlacionados con las anomalías constatadas en las imágenes.
    C. otras causas de los síntomas (a veces, por la presencia de altera ciones irnagenológicas espinales que pudieron haber sido asintomáticas y no responsables del cuadro): p. ej., bursitjs trocantérea, amiotrofia diabética, etc.
    2. persistencia de la compresión radicular o de la cola de caballo por:
    A. material remanente del disco
    B. hernia recurrente en el mismo nivel: generalmente, hay un iritervalo libre de dolor> 6 meses después de la operación.
    C. herriia de disco en otro nivel vertebral
    D. compresión radicular provocada por tejido cicatrizal peridural (tejido de granulación)
    E. seudomeningocele
    F. hematoma epidural
    G. inestabilidad segmentaria: existen tres formas
    1. inestabilidad rotatoria lateral, 2) espondilolistesis posquirúrgica, 3) escoliosis posquirúrca

    1-1. raquiestenosis lumbar
    1. en los pacientes operados po estenosis, la reci a de la estenosis en mismo nivel perado (en el transcurso de varios años)
    2. aparición de estenosis 
    3. aparición de estenosis en los niveles fusionados en la línea media (el alto índice de esta complicación ha hecho que actualmente se prefieran las artrodesis laterales)
    3. lesión radicular permanente provocada por la hernia original o por la intervención quirúrgica, p. ej., el dolor por desaferentación, que suele ser una sensación constante quemante o helada
    4. aracnoiditis por bridas: es la causa de ‘-16% de los síntomas persistentes en los pacientes posquirúrgicos (véase adelante)
    5. discitis: generalmente, provoca una lumbalgia intolerable que aparece 2-4 semanas después de la operación.
    6. espondiloartrosis
    7. otras causás de dorsalgia no relacionadas con la enfermedad original:
    espasmos de los músculos paravertebrales, síndrome miofascial, etc. El médico debe buscar zonas reflexógenas e indicios de espasmos
    8. algodistrofia posquirúrgica
    9. “factores no anatómicos”: poca motivación del paciente, beneficio seciih drio, drogadicción, problemas psicológicos, etc. (véase Factores psicológicos en la p. 509)


    Aracnoiditis
    La aracnoiditis es una enfermedad inflamatoria de las raíces nerviosas lumbares. En realidad, se trata de una denominación incorrecta, ya que la aracnoidt5 adhesiva consiste en un proceso inflamatorio o una fibrosis que compromete los tres estratos meníngeos (la piamadre, la aracnoides y la duramadre). Se han descrito muchos “factores de riesgo” para la aparición de la aracnoiditis18:
    1. anestesia raquídea: ya sea debido al agente anestésico o a los contaminantes del detergente que queda en la jeringa utilizada para administrarlo
    2. meningitis raquimedular: piógena, sifilítica o tuberculosa
    3. neoplasias
    4. medios de contraste mielográfico: sobre todo, con Pantopaque® (la incidencia es =1%, véase la p. 996), pero también con medios de contraste hidrosoluble
    5. traumatismos /
    A. posquirúrgico: sobre todo, de pués de muchas aciones
    8. traumatismos externos
    6. hemorragias
    7. idiopática
    Hallazgos en RM
    Existen tres tipos de hallazgos en RM 
    1. adherencia central de las raíces nerviosas en 1 o 2 cuerdas
    2. “saco tecal vacío”; las raíces se adhieren a la periferia de las me-ninges, en el espacio subaracnoideo sólo se visualiza señal de LCR
    3. saco tecal ocupado por tejido inflamatorio, no se visualiza señal de LCR Este hallazgo se corresponde con el bloqueo mielográfico y su aspecto característico de vela derretid

    Con el gadolinio, la araaloiditis no adqui e tanto refuerzo os tumores.
    Hallazgos mielográficos: puede observarse un ueo completo o el agrupamiento de las raíces nerviosas. Es característico el aspecto de vela derretida.
    Nota: los signos radiográficos de aracnoiditis también pueden hallarse en pacientes asintomáticos. Es fundamental hacer una distinción entre la aracnoiditis y los tumores: el tipo de adhesión central puede simular una siembra tumoral subaracnoidea y el bloqueo ¡nielográfico puede tener el aspecto de un tumor intratecal.
    Adherencias peridurales
    Si bien con frecuencia se atribuye a las adherencias peridurales—líresponsabilidad de causar síntomas recurrentes’ , no se ha pod probar fehacientemente esta correlación. La fibrosis per dural es secuela inevitable de las operaciones de disco lumbar. l.tzcluso acientes que han tenido buena evolución clíníca, puede observarse en las RM posoperatorias la forma
    DR  EDWIN  SUAREZ  ALVARADO

      NEUROCIRUJANO 

Lima
Av. Vemezuela 625 - Of. 1017(Policlinico Rose)
Frente a metro de Alfonso Ugarte(Cercado de Lima)
Citas: Tel:396-3515
Emergencias: 996491530
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Jueves, Viernes, Sabado - 4:00 pm - 9:00 pm

 

 

 

 

 

      

 

 Huacho
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